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Personne

Individuel Compagnie

Prénom

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Sexe

Homme Femme

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Pays

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Téléphone:

Mobile

Date de naissance

Lieu de naissance

Nationalité

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Adresse

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Ville

Pays

Téléphone:

Ajout/suppression de deuxième propriétaire

Propriétaire 2

Prénom

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Sexe

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Lieu de naissance

Nationalité

Le bateau / Yacht

Ancien numéro de ICP

Nom du Bateau

Builder

Modèle

Nº de coque / HIN

Port d’attache

Année de construction

Longueur de coque

Longueur total

Max. faisceau

Tirant d'eau

Dégagement vertical

cm mât d’incl.

Vitesse moyenne

Nombre de mâts (si Applicable)

Type de bateau/Yacht

Matériau de la coque

Couleur de la coque au-dessus de flottaison

Couleur de la coque sous la ligne de flottaison

Radio VHF

OUI NON

Marque / Type

Moteurs Moteur 1

Marque et modèle

Nº de série

Année de construction

Puissance

Type de carburant

Installation

Intérieur Moteur hors-bord

Moteur 2

Marque et modèle

Nº de série

Année de construction

Puissance

Type de carburant

Installation

Intérieur Moteur hors-bord

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MMSI de Détails

Veuillez fournir tout votre équipement dans la case ci-dessous: (Remarque: si vous avez une EPIRB, nous devons connaître le code à 15 caractères fourni par le fabricant EPIRB)

EPIRB

D'une jauge brute de

Fabrication de balises

Numéro de balise

Type de balise

ID Hex

Nom du bateau (le cas échéant)

TYPE DE NAVIRE

L'équipement 1

L'équipement 2

L'équipement 3

＋ Ajouter plus de matériel

Le montant maximal de passagers sont autorisés sur le bateau

Le montant de radeaux

Dériveur à bord

Contact 1

Nom Complet

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Contact 2

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